隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和居民收入的不斷提高,人們對于醫(yī)療服務(wù)的需求也隨之升級。我國自2009年開始啟動了新一輪的醫(yī)療改革,***大力投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會基本醫(yī)療保障制度。截止至2012年年末,城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)療保險的人數(shù)超過13.4億,醫(yī)保覆蓋率超過99%。無獨(dú)有偶,在大洋彼岸的美國,作為奧巴馬這屆***的重要公共政策之一,于2010年3月23日正式簽署的標(biāo)志著美國醫(yī)改也在如火如荼地推進(jìn)。本文通過對奧巴馬醫(yī)改舉措的介紹和效果評價,旨在梳理出改革中值得我國借鑒的措施,以期“他山之石,可以攻玉”。
美國原本的醫(yī)療體系的確亟待改革,在公平和效率方面都存在重大問題。一方面,作為全球靠前大經(jīng)濟(jì)體的美國在進(jìn)行奧巴馬醫(yī)改之前始終沒有提供真正意義上的全民醫(yī)保,而且其原有的醫(yī)保體系十分割裂,***、雇主和個人投保的商業(yè)保險各自為政。根據(jù)美國凱撒家庭基金會的數(shù)據(jù)顯示,2013年美國醫(yī)療保障的覆蓋率僅為87%。而另一方面,原本的醫(yī)療體系更廣受詬病的特征在于美國醫(yī)療服務(wù)投入產(chǎn)出的低效率。美國以高踞全球之首,令人乍舌的相當(dāng)于17.9%的GDP的醫(yī)療開支規(guī)模,卻僅換來世界衛(wèi)生組織國民健康水平調(diào)查中位列全球中上等的排名。高額的醫(yī)療費(fèi)用水平為***、雇主和個人都帶來了極大的負(fù)擔(dān),拖緩經(jīng)濟(jì)增長和收入提高的步伐。
奧巴馬醫(yī)改法案的主要內(nèi)容涵蓋了三個方面,即提高保險覆蓋率、控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。首先,在提高保險覆蓋率方面,醫(yī)改法案從個人、雇主和***項目這三個渠道拓展覆蓋范圍。在個人方面,法案強(qiáng)制要求所有美國公民和正式居民必須擁有醫(yī)療保險保障。如果個人違反這一規(guī)定,將被處以罰款。在雇主方面,法案強(qiáng)制要求擁有50名以上正式雇員的大中型企業(yè)必須為員工提供醫(yī)療保險,否則自2014年開始,違規(guī)企業(yè)也將被處以罰款。此外,法案要求擁有200名以上員工的大型企業(yè)必須自動將所有雇員納入其提供的醫(yī)療保險計劃中。在***保險項目方面,主要采取了兩項重大舉措。
一方面,***將Medicaid項目的覆蓋范圍大幅提升,新法案下該項目覆蓋收入在聯(lián)邦貧困線133%以內(nèi)的所有65歲以下人群。另一方面,聯(lián)邦***要求各州***建立美國醫(yī)療福利交易所和小型企業(yè)醫(yī)療選擇交易所,分別為無法從其他渠道獲得醫(yī)療保險的個人,和雇員人數(shù)不超過100人的小型企業(yè)提供醫(yī)療保險。交易所自2014年開始運(yùn)行,凡是收入水平位于聯(lián)邦貧困線的1倍到4倍之間的個人,都可以獲得交易所的保費(fèi)折扣,折后實際支付的保費(fèi)上限與收入水平掛鉤。同樣地,符合資質(zhì)的小型企業(yè)通過交易所購買保險也能夠獲得一定優(yōu)惠。通過交易所這一形式,聯(lián)邦***向低收入人群進(jìn)行保費(fèi)補(bǔ)貼,從制度上確保全民醫(yī)保的可行性。交易所提供5種不同類型的醫(yī)療保險,以符合不同類型投保人的需求。
此外,交易所要求保險提供方承諾不得拒保,并對所有被保險人簽發(fā)承諾可續(xù)保合同。其次,在控制醫(yī)療成本方面,法案對社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險都進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。在Medicare項目中設(shè)立一個獨(dú)立支付咨詢委員會。從2013年4月開始,要求首席精算師根據(jù)此前5年的數(shù)據(jù)進(jìn)行測算,以確認(rèn)人均Medicare項目支出的增速是否超過了消費(fèi)者價格指數(shù)的增幅。委員會的研究結(jié)果和政策建議將直接提交給美國總統(tǒng)和國會進(jìn)行考量。除此之外,大力查處醫(yī)療領(lǐng)域的浪費(fèi)、欺詐和濫用行為,對醫(yī)療提供方進(jìn)行審查和監(jiān)督。在商業(yè)醫(yī)療保險中,法案規(guī)定所有保險公司必須公布保費(fèi)中實際用于支付醫(yī)療服務(wù)以及其他成本的比例。
如果實際賠付率低于一定比例,那么保險公司應(yīng)將保費(fèi)節(jié)余返還給保單持有人。各州必須定期公布保費(fèi)增長的速度,如果特定保險公司的保費(fèi)增速過快,可以考慮將其剔除到交易所之外。最后,在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面,法案提出建立全國質(zhì)量改進(jìn)策略,以便為改善醫(yī)療服務(wù)提供、提升醫(yī)療服務(wù)效果、提高國民健康水平做出長期籌劃。同時,還將建立全國疾病預(yù)防、健康改善和公共健康委員會,以協(xié)調(diào)聯(lián)邦***在疾病預(yù)防、健康以及公共醫(yī)療服務(wù)方面的活動。法案中的大部分條款是從2014年才開始正式執(zhí)行的。在正式運(yùn)行一年多之后,其效果得到初步體現(xiàn)。首先,最顯著的成效在于參保率得到了一定提升。在2014年上半年,已經(jīng)有超過730萬人通過交易所購買了保單,這一水平大大超過了此前的預(yù)期。根據(jù)美國凱撒家庭基金會的調(diào)查結(jié)果表明,大部分從交易所購買保單的個人都是此前從未投保的。
其他調(diào)查結(jié)果也顯示,2014年美國的醫(yī)療保險覆蓋率明顯上升。在成本控制方面,研究發(fā)現(xiàn)2015年的保費(fèi)上漲幅度低于此前預(yù)期。而且,更多中低收入的居民開始尋求預(yù)防性的醫(yī)療服務(wù),這將有助于改善健康狀況,并控制成本。第三,醫(yī)療提供方的競爭有所增加。在法案實施之前,低收入居民的就醫(yī)選擇十分有限。法案使得更多病患能夠支付得起醫(yī)療服務(wù),并促進(jìn)了提供方的競爭,這有助于提高醫(yī)療服務(wù)的效率。整體而言,美國原本的醫(yī)療體系并非值得我們學(xué)習(xí)的范本,而全面評估奧巴馬醫(yī)改的實際效果也為時尚早。從政策梳理中,我們發(fā)現(xiàn)奧巴馬醫(yī)改在改革過渡期間的政策處理上比較和緩、細(xì)致,這是值得我們在政策設(shè)計時參考之處。
在奧巴馬醫(yī)改所關(guān)注的三個領(lǐng)域中,我國醫(yī)改已經(jīng)基本實現(xiàn)了“全覆蓋”的目標(biāo),但在控制醫(yī)療服務(wù)成本,并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面,奧巴馬醫(yī)改的一些創(chuàng)新設(shè)計有其新穎之處。例如,***要求在交易所提***品的保險公司必須公布其實際賠付率,并將其控制在合理水平。如果實際賠付率低于75%,那么保險公司需返還部分保費(fèi),而一旦實際賠付率高于85%,***可以提供部分補(bǔ)貼。此外,***鼓勵建立創(chuàng)新型組織